1-C’est quoi le covid-19 ? Commençons tout d’abord par rappeler l’essentiel à propos de ce virus .
Le covid 19 appartient à la famille des coronavirus qui sont des virus enveloppés à ARN simple brin qui infectent les humains et les animaux. Les coronavirus ont été décrits pour la première fois en
1966 par Tyrell et Bynoe, qui ont cultivé les virus à partir des patients atteints de rhume [ 1 ] . La
Morphologie des coronavirus montre qu’il sont des virions sphériques avec une coque centrale et une surface ressemblant à une couronne solaire, ils ont été appelés coronavirus (latin : corona = couronne).
Ces virus sont classées en Quatre sous-familles, alpha , bêta, gamma et delta. les alpha et bêta-coronavirus proviennent de mammifères, en particulier de chauves-souris, les virus gamma et delta proviennent de porcs et des oiseaux. La taille du génome varie entre 26 kb et 32 kb.
les bêta-coronavirus peuvent causer de infections graves chez les humains et des décès, tandis que les alpha-coronavirus causent des infections asymptomatique ou légèrement symptomatique
Le nouveau coronavirus (2019-nCoV), appelé encore le Sars-CoV-2 par le Comité international de taxonomie virale (ICTV) , appartient à la famille Coronaviridae (sous-type Coronavirinae et genre βéta coronavirus).
Le virus covid-19 est enveloppé de Nucléocapside (N ),une enveloppe constituée de deux couches de lipides dans laquelle on retrouve des protéines de membrane (M), d'enveloppe (E) et celles constituant les péplomères ou spicules (S) .
2-L’épidémie de covid -19 dans le monde :
En Fin décembre 2019, l'épidémie de coronavirus causée par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) a commencé à Wuhan, Hubei, Chine , entraînant la propagation rapide du nouveau coronavirus 2019 (COVID-19) en un pandémie responsable de la crise sanitaire mondiale actuelle. En mai 2020, il y a eu environ 5 millions de cas confirmés de COVID-19 et plus de 30000 décès dans le monde, selon l'OMS .
3-Physiopathologie de l’infection à covid 19 :
Le SARS-CoV-2, comme le SARS-CoV-1, utilise l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) comme récepteur cellulaire principal afin de pénétrer dans la cellule hôte (ce récepteur qui se localise essentiellement dans les cellules épithéliales des poumons) . L’infection à covid 19 est subdivisée en 2 phases : une phase d’incubation asymptomatique et une phase d’infection symptomatique ou d’invasion virale.
La phase d’incubation dure cinq jours environ, 70 % des patients infectés développent des symptômes qui se manifestent par une toux, de la fièvre, ou une dyspnée .fatigue physique , courbatures et peuvent évoluer vers des symptômes sévères : difficultés à respirer ou essoufflement , sensation d’oppression ou douleur au niveau de la poitrine, perte d’élocution ou de motricité.
certains patients développent une réaction immunitaire inadaptée marquée par l’aggravation de la symptomatologie respiratoire , et du syndrome inflammatoire ( cytokines Storm ) , en général huit à dix jours après les premiers symptômes [2] . Ce syndrome inflammatoire peut conduire à un choc septique qui provoque un dysfonctionnement dans plusieurs organes y compris : les poumons qui sont sous stress , dans ce cas le patient souffrira d’une dyspnée qui peut éventuellement évoluer vers une insuffisance respiratoire.
4-les complications du syndrome inflammatoire du covid :
la libération excessive de cytokines inflammatoires telles que interleukines 1, 6, 8, 17 et 1β, protéine-1 et facteur de nécrose tissulaire α TNF par les monocytes et les macrophages ( se sont des cellules du système immunitaire ) entraîne le développement de lésions pulmonaires aiguës (ALI), syndrome de détresse respiratoire (SDRA), thrombose ( coagulation dus sang ), hypotension, un dysfonctionnement de plusieurs organes (multiple organes dysfonction syndrome) (MODS) [3].
5-Approche thérapeutique conventionnelle :
L’approche thérapeutique actuelle se focalise sur sur la réanimation et les traitement médicamenteux par antiviraux, les modulateurs du système immunitaire et les thérapies par les anti-inflammatoires ( corticothérapie ) ciblant les cytokines pour atténuer la réponse immunitaire trop exubérante, c'est-à-dire tempête de cytokines associé au covid-19
[4].
6-Le syndrome post covid 19 ? :
Le syndrome post-COVID persistant, est une complication pathologique, qui implique une persistance physique des séquelles médicales et cognitives suite à COVID-19, y compris une immunosuppression persistante , des lésions pulmonaires pulmonaire, cardiaque, et vasculaire connue sous le nom de fibrose , des troubles de la mémoire et la concentration.
6-1 : Les mécanismes biologiques derrière le syndrome post covid :
Suite à L’infection du COVID-19 il se produit une réponse inflammatoire accompagné d’une sécrétion importante de cytokines inflammatoires (cytokine Storm ) . Cette réponse exagéré peut induire chez certains patients une immunosuppression post-infectieuse/post-traumatique. le rôle de cette réponse est de protéger les organes contre la tempête des cytokines inflammatoires.
La persistance de l’immunosuppression et l’inflammation conduit à un phénomène appelé choc septique ( c’est une baisse de la pression artérielle et du débit sanguin vers les organes qui peut provoquer l’insuffisance organique soit par réactivation viral soit par des infections secondaires . C’est pourquoi le choc septique peut être un trouble qui menace la vie ) Ce qui augmente la prédisposition aux autres infections et éventuellement le décès .
Le syndrome post covid-19 inclus plusieurs éléments pathologiques :
- Une fibrose pulmonaire :
- Une fibrose cardiaque :
- Une fibrose neurologique :
- Une coagulopathie sanguine :
6.2 : La fibrose pulmonaire : les chiffres statistiques montrent que 5 à 8 pourcent des patients infecté du Covid-19 développent des complications respiratoires. le syndrome respiratoire du Covid-19 se caractérise par :
trois phases : exsudative, proliférative et fibrotique :
• Durant la phase exsudative il ya une libération massive de cytokines pro-inflammatoires telles que l'IL-1β, le TNF et l'IL-6, une rupture de la barrière endothéliale épithéliale accompagné d’une accumulation des neutrophiles ce qui conduit à une baisse dans la fonction respiratoire et des dommages au niveau des cellules épithéliales .
• Durant la phase proliférative : il ya une synthèse des fibroblastes et des myofibroblastes pour réparer les dommages cellulaires
• Durant la phase fibrotique :
les fibroblastes et les myofibroblastes s'accumulent dans le compartiment alvéolaire, entraînant un dépôt excessif des composants de la matrice cellulaire y compris la fibronectine, le collagène I, et collagène III
[5]
6.3 : La fibrose cardiaque :
Les patients atteints COVID-19 présentent généralement des signes de lésion du myocarde, y compris l'insuffisance cardiaque et la myocardite et une exacerbation d'une maladie cardiovasculaire existante . la fibrose cardiaque se produit généralement au niveau du tissu ventriculaire gauche .
Le médecin cardiologue peut déterminer le degré d’atteinte cardiaque par la mesure des paramètres biochimiques telle que des niveaux élevés de troponine T (TnT) et de peptide natriurétique cérébral (BNP).
Cette atteinte est généralement causée par une invasion des cellules cardiaques (cardiomyocytes) par le virus par le récepteur ACE . Certaines médicaments anticovid peuvent causer une cardiotoxicité et augmenter la prédisposition aux troubles cardiaques comme les macrolides, l'azithromycine, la chloroquine/ hydroxychloroquine causent des troubles de circulation sanguine dans le cœur , les médicaments anti cholestérol comme les statines peuvent aussi perturber la fonction cardiaque [5]
Il faut noter La cause principale de la fibrose cardiaque est la tempête inflammatoire et essentiellement l’élévation pathologique du taux cytokine , TGF beta impliqué dans l’activation des fibroblastes
6.4 : La fibrose neurologique :
Une étude rétrospective qui porte sur 214 patients atteint de covid 19 à Wuhan, en Chine a montré qu’il existe une incidence élevée de symptômes neurologiques : [7]
(36,4 %) des patients avaient une atteinte du système nerveux central (SNC) , (24,8 %) du système nerveux périphérique (SNP) (8,9%) ou symptômes musculaires squelettiques (10,7%).
Les patients présentent les symptômes suivants : des étourdissements et des maux de tête , une ataxie ( atteinte du SNC) , l'épilepsie et des troubles de la conscience ont également été signalés. Certains patients présentent d’autres manifestations neuropsychiatriques comme (la dépression , l’anxiété ,la psychose ) .
-D’après les études la fibrose neurologique a comme cause principale une élévation chronique de taux de TGF beta . [7] Selon certaines études des séquelles neurologiques peuvent persister chez les patients covid 19 .
Qui ont survis le choc septique [8]
6.5 : La coagulopathie post covid- 19 :
Environ 20 à 50 % des patients hospitalisés atteints de COVID-19 présentent des changements remarquables dans le bilan hématologique et dans les tests de coagulation (D-dimères élevés, PT (Prothrombin time ) prolongé, thrombocytopénie et/ou faibles taux de fibrinogène). Cette affection est un signe d’existence d’une coagulopathie (en particulier une thromboembolie veineuse [TEV]) . cette complication est due à une invasion des cellules endothéliales par le virus par l’intermédiaire des récepteurs ACE. Ce qui amplifie le phénomène inflammatoire. L’augmentation de taux d’IL6 induit une activation d’un facteur dans les macrophages qui contribue à la sécrétion de la thrombine. (molécule impliqué dans la coagulation du sang) [9].
6.7 : Quelles sont les personnes à risque ? :
Selon une étude publié dans le journal de Med Mal Infect.en 2020 , l’incidence de syndrome métabolique ( diabète , obésité , hypertension artérielle ) était plus fréquent en cas de pneumopathie sévère associé au infections covid 19 . Le syndrome métabolique est un facteur de risque de formes sévères d’infection à COVID-19.
Selon le CDC (centre for disease control ) au état unis d’autres pathologies chroniques peuvent augmenter le risque de sévérité d’infections et de la persistance de syndrome post covid19 :
Comme le cancer , la maladie rénale chronique ( CDK) , les pathologies respiratoires chroniques ( l’asthme , la BPCO , fibrose cystique ) les maladies du cœur ( maladie coronaire , cardiomyopathie ect ). Les maladies du foie (La stéatose hépatique, la cirrhose hépatique) , les maladies neurodégénratives ( Alzheimer , sclérose en plaque ). L’infection par le virus de l’immunodéficience (VIH) .
6.8 : Approches thérapeutiques complémentaires contre le syndrome postcovid19 :
Plusieurs chercheurs suggèrent que dans le syndrome post-septique et en cas d’inflammation persistante, les thérapies immun modulatrices ( les immunosuppresseurs ) telles que les inhibiteurs du TGF-β, facteurs de croissance hématopoïétiques, cytokine peuvent contrôler l’inflammation pathologique , mais il ya un controverse qui pose un problème de déficience immunitaire et un risque d’invasion virale puisque les cytokines inflammatoires et le TGF beta ne sont pas la cause directe des complications et ils sont impliqué dans la communication entre les cellules immunitaires et l’activation de la réponse immunitaire adaptative nécessaire pour l’élimination de la charge virale.
D’autres approches en cours d’investigation qui lorsque il ont été prescris dans la phase symptomatique covid 19 peuvent atténuer le syndrome post covid :
• La vitamine C : il existe des preuves cliniques que la vitamine C améliore la récupération et la guérison des patients hospitalisé atteint de covid 19. Dans une étude clinique randomisée multicentrique publié dans le journal de Ann. Intensive Care, qui porte sur 56 patients atteints d'une infection sévère par le SRAS-CoV-2 . les patients sont subdivisés en 2 groupes : un groupe témoin qui a reçu un placebo, et un groupe qui a reçu une dose élevée de vitamine C IV ( par voie intraveineuse ) (dose : 12 g/50 ml toutes les 12 h pendant 7 jours). Les résultats ont montré que le groupe qui a reçu la vitamine C a présenté une amélioration significative dans les paramètres de la respiration la PaO2 (La pression partielle de l'oxygène : la quantité d’oxygène véhiculé des poumons vers les organes ) FiO2 ( La fraction inspirée en Oxygène) (229 contre 151 mmHg), les niveaux de cytokines inflammatoires et en particulier l’interleukine 6 a diminué d’une manière significative au jour 7 , en plus la mortalité en soins intensifs a diminué après l'administration de la vitamine C [ 10].
•La N -acétyl cystéine pour le traitement du choc septique :
un article Rivew publié dans le journal de Therapeutics and Clinical Risk Management parle de l' utilisation de la N-acetylcysteine (NAC) (le précurseur de synthèse gluthathion peroxydases l’enzyme clé impliqué dans la détoxification cellulaire ) dans le traitement du choc septique en cas d'infection à covid 19 . Ce composé est capable de piéger les radicaux libres ROS dans l’espace extracellulaire, aussi il permet de reconstituer le GSH (gluthathion peroxydase) intracellulaire, et il permet la suppression de la tempête de cytokines et la protection des lymphocytes T, ces effets jouent un rôle important dans la diminution de l'inflammation et les lésions tissulaires et prévenir les séquelles futurs . L'administration de NAC en association avec d'autres agents antiviraux permet de réduire considérablement le taux d'hospitalisation et de décès associée aux infections à covid 19 [11]
• la prescription des autres antioxydants et cofacteurs : sélénium , cuivre , zinc dans la phase symptomatique des patients covid19 pour prévenir les séquelles post covid
• Le zinc :
une étude publié dans le journal de Advances in Integrative Medicine montre que le zinc est un minéral à propriété immun modulatrice qui permet de réduire le risque, la durée , et la gravité des infections au SRAS-CoV-2, en particulier pour les populations à risque de carence en zinc, y compris les personnes avec des comorbidités de maladies chroniques .[12].
•le sélénium : une étude in vitro montre que le sélénium organique , inhibe la multiplication de COVID-19 en se liant de manière covalente à la membrane du COVID-19 . le sélénium (Ebselen) est dépourvue de toute toxicité .le sélénium est plus efficace à des concentrations de 10 μM avec des cellules Vero infectées par COVID-19 [13]
•Restauration de la fonction respiratoire chez les patients atteints de lésions pulmonaires permanant :
Yang a proposé un méthode de réhabilitation basée sur le principe de 4S (simple, sûr, satisfaisant, économique ) pour les patients atteint d’une pneumonie causée par la souche italienne de coronavirus. L'Association chinoise de médecine de réadaptation a fait la première recommandation basée sur des avis d'experts, en différenciant les patients atteints de maladies graves. dans une étude chinoise publié en 2020 par Liu et yang , les chercheurs ont conclu qu'un programme de réhabilitation respiratoire (La réhabilitation respiratoire est une technique médicale qui s'adresse à l'ensemble des malades atteints de pathologies respiratoires chronique) de 6 semaines améliore considérablement la fonction respiratoire, la qualité de vie et l'anxiété chez les patients âgés atteints de COVID-19 [14].
La réadaptation pulmonaire inclut plusieurs éléments : une évaluation fonctionnelle, un entraînement physique, une formation du patient, ainsi qu’une intervention nutritionnelle et un support psychologique. Idéalement, ces stratégies devront accompagner le patient durant sa vie et permettre une collaboration étroite du patient avec son entourage et les prestataires de santé.
les objectifs physiopathologiques , cliniques et psychologiques de la réhabilitation respiratoire sont :
-d'optimiser le souffle, de réduire la dyspnée,
-d'améliorer la tolérance à l'effort,
-de réduire le nombre d'exacerbations respiratoires (surinfections...),
-de retrouver une bonne qualité de vie.
•La prise en charge psychologique :
En plus de la mise en place d’une activité physique régulière. La prise en charge psychologique peut bénéficier les patients atteints de troubles neuropsychiatriques post-covid surtout ( la dépression , l’anxiété , la psychose ) . Les facteurs de risques de la santé mentale ne font pas l’objet d’attention soutenue de la part des autorités politiques. Le stress professionnel et le Burnout prennent de l’ampleur dans les milieux de travail et réduisent les rendements professionnels. Cette intervention permet aux patients de s’insérer dans leurs travails et contribuer à la vie sociale d’une manière autonome . En effet en France l’assurance maladie a décidé de prendre en charge en post covid19 au moins quatre séances chez le psychologue par ans pour les adultes, ainsi que dix séances pour les enfants de 3 à 17 ans . En Tunisie il est nécessaire de mettre en place un dispositif national de prise en charge médico-psychologique post covid par le ministère de la santé [15] .
Ce qu’il faut retenir :
-le covid 19 est un virus appartient à la famille des beta coronavirus qui sont des virus enveloppés à ARN simple brin qui infectent les humains et les animaux.
- le syndrome post covid est la persistance de complications après l’infection par le Covid-19 qui peut causer plusieurs séquelles : Une fibrose pulmonaire. Une fibrose cardiaque, une fibrose neurologique, coagulation sanguine, troubles psychiatriques .
-les personnes à risque de développer le syndrome post covid19 sont les personnes atteints de syndrome métabolique et des maladies chroniques touchants le foie , les reins , les poumons .
- la prise vitamine c par voie intraveineuse améliore significativement la fonction respiratoires au cour de l’infection de covid19 .
- la réhabilitation respiratoire et l’exercice physique améliorent significativement la fonction respiratoire après la survenue de l’infection ( post covid19 ) .
- la prise en charge psychologique est nécessaire pour combattre les troubles neuropsychiatriques post covid .
Références :
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[2] V. Bonny,a,1 A. Maillard,b,1 C. Mousseaux,c,1 L. Plaçais,d,1 et Q. Richiere,*,1 COVID-19 : physiopathologie d’une maladie à plusieurs visages . Rev Med Interne. 2020 Jun; 41(6): 375–389. Published online 2020 mai 27. French. DOI : 10.1016/j.revmed.2020.05.003
[3] . Kell DB, Pretorius E (2018) To what extent are the terminal stages of sepsis, septic shock, systemic inflammatory response syndrome, and multiple organ dysfunction syndrome actually driven by a prion/amyloid form of fibrin?. Semin Thromb Hemost 44(3):224–238
[4] Misra DP, Agarwal V, Gasparyan AY et al (2020) Rheumatologists’ perspective on coronavirus disease 19 (COVID-19) and potential therapeutic targets. Clin Rheumatol .
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[6] Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu R, Li H, Tan W, Liu D (2020) In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis
[7] Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, Zhou Y, Wang D, Miao X, Li Y, Hu B (2020) Neurologic . Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol.
Curr Probl Cardiol. 2021 Mar; 46(3): 100742.
[8] Wu, Yeshun, Xu X, Chen Z, Duan J, Hashimoto K, Yang L, Liu C, Yang C (2020) Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain. Behav. Immun. https://| doi.org/10.1016/j.bbi.2020.03.031
[9] Juan Esteban Gómez-Mesa, MD, FSIAC, Stephania Galindo-Coral, MD, Maria Claudia Montes, MD, and Andrés J. Muñoz Martin, MD, PhD Published online 2020 Nov 2Thrombosis and Coagulopathy in COVID-19 . doi: 10.1016/j.cpcardiol.2020.100742
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[11] Zhongcheng Shi1,2 and Carlos A Puyo3 N-Acetylcysteine to Combat COVID-19: An Evidence Review Ther Clin Risk Manag. 2020; 16: 1047–1055. Published online 2020 Nov 2. doi: 10.2147/TCRM.S273700
[12] S. Arentz et al. / Zinc for the prevention and treatment of SARS-CoV-2 and other acute viral respiratory infections: a rapid review Advances in Integrative Medicine 7 (2020) 252–260
[13] Lina He,a,b Jiating Zhao,a Liming Wang,a Quancheng Liu,c Yuqin Fan,d Bai Li,a Yong-Liang Yu,b,⁎ Chunying Chen,e,⁎ and Yu-Feng Lia,⁎ Using nano-selenium to combat Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)? Nano Today. 2021 Feb; 36: 101037. Published online 2020 Nov 23. doi: 10.1016/j.nantod.2020.101037
[14] Yang F, Liu N, Hu JY, et al. [Pulmonary rehabilitation guidelines in the principle of 4S for patients infected with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV)]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020; 43: 180–182.
[15] Rehabilitation after COVID-19: an evidence-based approach Author: Derick T WadeA Clinical Medicine 2020 Vol 20, No 4: 359–64
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